III MINI

Frau* Mrs/Ms* Herr* Mr Titel Academic title Firma Company

Name* Last name* Vorname* First name*

c/o (wohnhaft bei) oder Adresszusatz Telefonnummer (für Rückfragen)

c/o or extra address details Tel. no. (for queries)

eo Straßet Set _ ._._.... _ 1 6161

Staat (wenn nicht D)* Pf7°® Wohnort*

Country (if not D/Germany)* Postcode* Townycity*

BahnCard 100-Nr. Zeitkarten-Nr. Geburtsdatum (TT.MM.J]]]) - nur erforderlich bei BahnCard 100

BahnCard 100 no. Season ticket no. Date of birth (DD.MM.YYYY) - only required for BahnCard 100 holders

3 Wünschen Sie eine Überweisung, geben Sie bitte die Bankverbindung an

If you would like the payment to be made by bank transfer, please provide your bank details

Kontoinhaber (Name, Vorname)* Account holder (last name, first name)*

IBAN*

BIE:

4 Ihre persönlichen Daten (nur erforderlich bei Einsendung an das Servicecenter Fahrgastrechte)

Your personal details (only required if you send your claim to Servicecenter Fahrgastrechte)

Ihre personenbezogenen Daten werden ausschließlich für Abwicklungs- und Kontrollzwecke sowie für die Plausibilitätsprüfung durch das

SC Fahrgastrechte (DB Dialog GmbH) und durch die teilnehmenden Eisenbahnverkehrsunternehmen automatisiert verarbeitet.

Fällt Ihr Entschädigungsantrag ganz/teilweise in die Zuständigkeit eines anderen Unternehmens in Deutschland und/oder innerhalb der EU,

findet eine Weiterleitung an dieses Unternehmen statt. Weitere Informationen finden Sie unter www.bahn.de/datenschutz.

Your personal data will only be used for automatic processing and verification purposes and for plausibility checks by the SC Fahrgastrechte

(DB Dialog GmbH) and by participating rail companies. If your claim falls partially or wholly within the responsibility of another company in

Germany and/or in the EU, it will be forwarded to this company. Further information is available at www.bahn.de/datenschutz.

Ich bin einverstanden, dass meine Kontaktdaten für Marktforschungszwecke im Zusammenhang mit den Fahrgastrechten

verwendet werden. Meine freiwillige Zustimmung kann ich jederzeit bei DB Dialog GmbH, SC Fahrgastrechte, 60647 Frankfurt/Main,

widerrufen. Eine Übermittlung in Drittstaaten außerhalb der EU/des EWR oder an eine internationale Organisation findet

nicht statt. Ihre Daten werden nach Abschluss der Marktforschung innerhalb von drei Monaten gelöscht.

I agree that my contact details may be used for market research purposes in connection with passenger rights. I can revoke my voluntary

consent at any time by contacting DB Dialog GmbH, SC Fahrgastrechte, 60647 Frankfurt/Main. No data shall be transferred to third countries

outside the EU/EEA or to an international organisation. Your data will be deleted within three months after completion of the market research.

E-Mail-Adresse (für Marktforschung) E-mail address (for maiket research purposes)

Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben auf diesem Formular, dass ich der rechtmäßige Inhaber der Fahrkarte(n) bin und zur Kenntnis

genommen habe, dass meine Originalunterlagen nicht zurückgeschickt werden können:

I confirm that the information I have provided on IE form is gorzet andthat lIam {he rightful owner of Ihe Ückenßs); A ee that my original

documents cannot be returnedto me SE zer sn oT er een

[0 * Pflichtangaben

Datum* Date* Unterschrift* Signature* I would like to receive an answer in English * Required data

Nur durch Verkaufsstellen auszufüllen Only to be completed by sales staff Bitte in diesem Feld nicht stempeln, quittieren etc.

| | nn | Gutschein Auszahlung ;

Bearbeitendes EVU ICE/IC/RE/RB etc. | Ausgabedatum (TT.MM.J])

Nur vom Mitarbeiter im Zug/im DB Reisezentrum/an der DB Information auszufüllen

Only to be completed by staff on train/at DB Reisezentrum/at DB Information Formular 2023 (ME/10.19)