UBI >< Banca Popolare

di Ancona i

Filiale di

DISPOSIZIONE DI BONIFICO - SEPA CREDIT TRANSFER E |

SEPA Credit Transfer / Ordinario

BIR/Alta Priorità

Documentato: allegati n. .

Detrazione Fiscale (compilare anche lo specifico modulo)

Versamento Tesoreria Statale i [a _|

VOGLIATE ESEGUIRE PER NOSTRO ORDINE E CONTO IL BONIFICO | CUI ESTREMI SONO DI SEGUITO SPECIFICATI.

PER IL REGOLAMENTO DEL RELATIVO IMPORTO

Vi AUTORIZZIAMO AD ADDEBITARE IL NOSTRO CONTO DI PAGAMENTO.

L'ESECUZIONE DELL'ORDINE DA PARTE VOSTRA E’ SUBORDINATA ALLA SUSSISTENZA DEI FONDI

IBAN

INTESTAZIONE

LUOGO DATA "FIRMA DEL CLIENTE

VI VERSIAMO PER CASSA, PRENDENDO ATTO DELLE CONDIZIONI CONTRATTUALI RETRO RIPORTATE E DICHIARANDO CHE CI VIENE RILASCIATO UN ESEMPLARE DEL

PRESENTE CONTRATTO DEBITAMENTE SOTTOSCRITTO PER ACCETTAZIONE DAI SOGGETTI ABILITATI A RAPPRESENTARE LA BANCA

LUOGO DATA FIRMA DEL CLIENTE

Anche ai sensi e per gli effetti dell'art. 1341, secondo comma del codice civile, ovvero delle disposizioni di vigilanza di Banca d’Italia, dichiaro/dichiariamo di approvare specificamente le seguenti

condizioni riportate sul retro del modulo: art. 2.4 (esenzione di responsabilità a favore della Banca); art. 5 RESA unico); art. 7 (esenzione di responsabilità - sostituzione); art. 11 (bonifici

non autorizzati o inesatti); art. 15.2 (foro competente). ;

FIRMA DEL CLIENTE I

ORDINANTE (*) COD. FISCALE/P. IVA

INDIRIZZO CAP LOCALITA’

A NOME DI (compilare solo se diverso dall’ordinante)

BENEFICIARIO - COORDINATE BANCARIE

IBAN (*)

PAESE i BIC PER SEPA CREDIT TRANSFER

DATI BENEFICIARIO

INTESTAZIONE (*)

INDIRIZZO : CAP LOCALITA’

BANCA D’APPOGGIO È FILIALE

DESCRIZIONE (max 140 caratteri)

M) SPESE E COMMISSIONE SHARE (SHA) Vostre spese e commissioni a carico dell’ordinante; tutte le altre spese e commissioni a carico del beneficiario

IMPORTO EURO (*) in cifre in lettere

DA EFFETTUARE IL i DATA VALUTA BANCA BENEFICIARIO

{solo con addebito in conto di pagamento)

(*) campi contrassegnati dal carattere (*) sono obbligatori per le disposizioni di SEPA CREDIT TRANSFER.

Per la dichiarazione dovuta ai sensi del D.Lgs. 21 novembre 2007, n. 281 vedi retro. SPAZIO AD USO INTERNO

1 - AUTENTICA FIRME 2 - POTERI DI FIRMA

1 - PER LA BANCA + APPORRE FIRME LEGGIBILI

BPA/07009 (Ed. 09/2013)