FICHE DE DECHARGE DE

RESPONSABILITE

Je, soussigné(e), Monsieur, Madame, Mademoiselle XXX, (1)

Néele...../....

Demeurant à

=> reconnaît avoir été informé(e) par la CROIX-ROUGE FRANCAISE, représentée par Monsieur,

NANI TMC OIIOIN nn een amemannnnnee , Chef d'Intervention, (1)

+ de mon état de santé tel qu'il est décrit sur la fiche d'intervention établie ce jour par ses soins, qui porte

le numéro: ... …et dont un double m'a été remis,

+ des conséquences éventuelles qui pourraient découler

- de mon refus de soins, (1)

- de mon refus de transport en milieu hospitalier, (1)

- de mon refus de soins et de transport en lieu hospitalier, (1)

à savoir:

Cree 20 a

DECLARE persister dans ce refus et décharger la CROIX-ROUGE FRANCAISE de toutes

les conséquences qui pourraient s'en suivre.

Palla ics astern neers

Signature de l'intéressé (2) Signature du Chef d'intervention

(1) Rayer la mention inutile

(2) Faire précéder la signature de la mention « LU ET APPROUVE, BON POUR DECHARGE»