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Numéro d’astreinte départemental 06.30.96.93.99 croix-rouge française

Date : N° de dossier SAMU :

Adresse de l'intervention : Etage :

Motif de l'intervention :

Appel SAMU _| Arrivée SLL Heure de PEC Appel bilan

Arrivée renfort Type renforts H fin PEC Destination

Nom: Prénom : Date de Naiss. :

Adresse : Tel:

Personne a prévenir : Tél:

CIRCONSTANCES :

FC: O Bien frappé O Filant D Regulier [irrégulier

TA: / DO Asymétrique Autre bras : / D Soif intense DO Marbrure

FR: O Ample O Superficiel O Régulier D irrégulier

O Sueur O Cyanose / localisation : O Bruit a la respiration

SPOZ à l’air : % | SPOZ sous O2 : % | Glycémie : Température :

Conscience O oui … min | Réaction aladouleur: OOui_ O Non

Motricité Sensibilité Orienté : | 0 Dans le temps

Membre sup. G O Dans l’espace

Membre inf. G Pupilles : | Ol Asymetriques 1 Symétriques

Membre sup. D DO A-reactives DO Reactives

Membre inf. D | ODilatées O Rétrécies DO Intermédiaires

Observation :

Traumatisme / Plainte (PQRST) :

| antécédents [MTHA):

P (Plaie) T (Trauma)

B (Brdlure) H (Hémorragie)

Gestes effectués C Dégagement d’urgence O Collier cervical O Echarpe

DO Dés-obstruction VA O Aspiration [ MCE H de MEP : DSA Nbr de Chocs :

O02:......... L/min [inhalation C insufflation H des chocs :

DI Pansement compressif [ Désinfection / Psmt___. Cl Refroidissement DO Re-sucrage sucre(s)

Position d’attente : Opis OAplatdos [Demi-assise [Assise [] Jambes surélevées

Surveillance : H H HT H H H

FC Glycémie

TA Echelle dir

FR Conscience

SPO2 Observations :

Observations :

Chef d’intervention